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理赔争议概述~除外责任不保障的范围

上一篇 / 下一篇  2015-09-23 23:07:28 / 个人分类:保险知识

健康保险,保的就是投保后所发生的保险事故;投保前的意外或疾病所导致的结果,自然不在保险契约的保障范围内。不过,即使是投保以后所发生的,也有一些状况是不在保障范围内的,这些就是保险契约里面所说的除外责任。

最常碰到引用除外责任不赔案例,十有八、九都是跟酒驾有关。因为,在投保的员工意外险或意外伤害医疗险中,保单条款内所列举的除外责任,就有一款是这样写的:「被保险人饮酒后驾(骑)车,其吐气或血液所含酒精成份超过道路交通法令规定标准者。」。所以一旦喝酒开车肇事导致受伤,不仅对自身健康造成重大危害,连带所致医疗的损失,也往往不在保险的保障范围内。

理赔争议概述~除外责任不保障的范围

案例:癌症定义的除外责任

除此之外,我也曾碰过一个关于除外责任的特殊个案。摘要分述如下:

多年前,保户就买了一份成人重大疾病保险。去年,他发现自己右小腿上长了肿瘤,医生说是癌症的一种。手术之后,保户检具相关文件,向保险公司提出理赔申请。诊断书上写着:右小腿皮肤肿瘤(Pleomorphic Sarcoma)于100/05/15门诊手术切除。当时的承办在审理案件时,把相关资料会办给医务的医师。经判别确实为癌症,就送给我核决。
在审阅案件的过程中,一个念头很快闪过:肿瘤长在小腿上,虽说是癌症,会不会碰上了与癌症定义的除外责任里面,第四项所列恶性黑色素瘤以外之皮肤癌是同一件事?为求慎重,又将疑虑写清楚,再一次会办医务的医师,发现原来真的是一般的皮肤癌。最后以除外责任,婉拒了保户的申请。
理赔争议概述~除外责任不保障的范围

从以上的个案来看,不同性质的保单,确实可能会有不同的除外责任约定。所以,众安保险专家提醒下次有机会买保险的时候,除了要留意一下保单里的除外责任条款约定之外,对于相关疾病的定义,也要认真的看一下哦!

TAG: 理赔

 

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