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你不知道的事:肠胃道出血须依病因核保

上一篇 / 下一篇  2015-10-24 17:06:37 / 个人分类:众安保险

[申诉案例]

赵先生于民国100年12月28日以自己为被保险人向保险公司投保防癌终身保险。之后于101年4月3日因胃部不适至医院检查诊断为「胃部恶性基质瘤」,赵先生检附诊断证明书申请保险理赔。保险公司查得赵先生曾于100年10月25日、100年11月1日及100年11月8日因「胃肠道溃疡」等疾病就诊,故以投保前疾病未告知,影响危险评估而发函解除保险契约:

你不知道的事:肠胃道出血须依病因核保

一、赵先生之主张:

101年4月3日因胃部不适至医院检查诊断为「胃部恶性基质瘤」,检附诊断证明书请业务员申请保险理赔。业务员表示契约成立3个月后发生,符合理赔条件。但经送保险公司理赔部门后,却无法理赔,又损失一年保费且保单遭撤销。

二、保险公司之主张:

赵先生于100年10月25日、100年11月1日、100年11月8日于医院门诊诊断有「B型肝炎、胃肠道溃疡、胆结石、胃肠道出血、大肠息肉、肠道憩室炎」,显见赵先生于100年12月28日要保时未尽据实告知义务,致保险公司未能正确评估危险而予以承保,其所隐匿之事项,自足以变更或减少保险公司对于危险之估计,故保险公司依保险法64条规定及条款约定发函解除保险契约,自属有据。

依赵先生就诊之医院出院病摘及门诊纪录单,显示其上腹痛已有一年,且自100年10月25日起持续因胃肠道溃疡、胃肠道出血接受治疗,上述情形均属胃部恶性基质瘤之症状,难谓无因果关系。这里众安保险相关人士认为:不管是男女老少,健康对于我们而言都是十分重要的,正是如此众安保险近期推出了一系列的健康保险,为您和您的家人保驾护航!据了解近期推出的有:针对女性的呵护女性重大疾病保险,针对儿童的儿童重大疾病保险,针对成人的成人重大疾病保险等等,需要的朋友可以咨询众安在线官网。

你不知道的事:肠胃道出血须依病因核保

[参考意见]

一、赵先生于民国100年12月28日以自己为被保险人要保,惟于要保前之100年10月25日、11月1日及11月8日因「B型肝炎、胃肠道溃疡、胆结石、胃肠道出血、大肠息肉、肠道憩室炎」至医院门诊,惟未于要保时告知。

二、前述疾病如要保时告知,将调阅病历了解其病况及治疗经过,尤其胃肠道出血必须厘清其前置之病因,依其病因进行核保,其病因有可能是食道、肠或胃的溃疡所致,也有可能系肿瘤所致,本案依其病历显示,在要保时尚未确诊胃肠道出血之原因,故核保实务上可能先予延期,待赵先生就诊查明胃肠道出血之原因,始能进一步核保;也可能综合赵先生其他之病史诊断,研判厘清胃肠道出血之病因后,承保之可能性亦低,而径予拒保。

三、因胃部恶性基质瘤易有胀气、胃肠慢性出血及肠胃症状而依医院之病历亦显示赵先生在要保前即有相关症状及诊断,故二者之关连性甚高,所以无法排除胃部恶性基质瘤与未告知事项二者之因果关系。

四、因此赵先生确有要保书书面询问事项未据实说明,而该未据实说明之事实亦已影响到危险评估,保险公司据予主张违反告知义务解除契约,应属合理。最后众安保险专家提醒,在“天朝”你一不小心就可能惹上事,那么法律费用补偿保险将会是你不二的选择,9块钱帮你请律师拿起法律武器维护自身权益。


TAG: 核保

 

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