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什么是“413”健康保险理论?

上一篇 / 下一篇  2016-02-17 22:50:51 / 个人分类:医改--综合类文章

什么是“413”健康保险理论?

国家医改的目的就是要解决老百姓看病贵、看病难,那么如何才能解决老百姓看病贵和看病难?笔者曾在多次国内外学术会上从不同角度提出了以下理论:


一、谁点由谁买单缓解看病贵的理论


众所周知,看病贵的直接原因就是医院的滥开药、滥检查、药价虚高等现象大大加重了患者的看病负担。而导致医院滥开药、滥检查和药价虚高的主要原因则又是有一种一直未能被人们所重视的医保和医疗运作机制:患者看病时,由医院点让别人(即政府、用人单位、患者本人)买单。因医患信息不对称,患者治病要用什么药、作什么检查,一般只能由医生说了算,而其所发生的费用,不论效果如何(只要不发生医疗事故),都只能由别人承担。因是别人买单,许多医院为了自身利益想方设法鼓励医生多点、点贵(但未必是好),并从市场上采购回扣率高的贵;药商为了迎合医院的需要,便利用种种手段公关,向医院推销质次价高的贵;药厂也为了迎合医院的需要,生产成份和疗效基本未变,而只是改了包装和名称,价格又贵得离谱的高价。同样因是别人买单,医院才会与患者合谋骗保套取大量的医保基金,从而大幅度加大医保运作成本,这不仅会加重政府和用人单位的医保投资负担,还会加重老百姓的参保和看病经济负担,并降低医保水平和质量。

正是因医院自己点别人买单的机制,才会使三医(即医疗、医药、医保)市场经济规律失灵(任何行业如果是自己点别人买单,市场经济规律都会失灵),所以尽管政府采取了包括行政、经济、甚至法律在内的种种监管手段,可是三医行业的违规、违纪、甚至违法现象一直有禁不止,这给整个三医事业,尤其是给老百姓健康造成了极大伤害。

如果采用一种方法让医院自己点自己买单(并有其它相应配套措施),整个三医市场机制就会发生根本性变化:医生会自觉注重患者的疗效而合理用药、合理检查;医院会自觉采购质优价廉的好药;医药供应商只能用质量和价格,而不是回扣去占领市场;医药生产企业就可以将原来大量用于公关的人力和财力用于真正有科技含量的新产品的研发上。政府医保主管部门也用不着担心医院会与患者合谋骗保套取医保基金。这样整个三医市场的经济规律就会回归正常。在这种情况下,医院的唯一选择就是不断提高医疗管理水平和技术水平,通过向患者提供质优价廉的医疗服务来获得更多的收益,从而实现医患双赢。  

那么如何才能让医院自己点菜自己买单呢?措施有三条:1、在健康保险机构(包括具有医疗健康保险资质的互联网企业等社会力量,以下均统称为健保机构)建立了类似美国凯撒医疗集团内部医疗系统的基础上,由政府与健保机构实行按人头付费(即实行保费自负盈亏)。因而在具体操作上必须实行四定:定健保机构、定健保费用、定健保质量、定健保机构签约人数规模。其目的就是让健保机构内部医疗系统的医院自己点自己买单,促使医院不该点的自觉不去乱点。2、允许参保人如对签约健保机构的服务质量不满意,有定期(一般每年一次)重新选择其它健保机构签约的自由。其目的是促使健保机构内部医疗服务系的医院必须重视医疗服务质量,该点的必须得点。3、参保人看病由三方共同支付费用,由健保机构出大头,患者本人出小头,由政府出特殊费用(特殊费用指因非典和地震等重大公共卫生事件导致群体致病致伤的费用)。其目的是让患者在看得起病的同时也要有费用意识,让健保机构有费用意识的同时又不至于因无法抗拒的外部原因将健保机构压垮。以上作法归纳起来为“41自由3方付费健保模式,简称为“413”健保模式。


二、让更多的城乡社区医疗卫生机构与大医院成为一家人缓解看病难的理论


至于现在看病难(指农村看病跑远路和城市看病排长队)的直接原因,是医疗资源和病人资源分布不合理。一是医疗资源分布不合理:占全国人口比例大多数的农村居民只占有少数的医疗资源,而占全国人口比例少数的城市居民却占有大多数的医疗资源,所以导致农村许多地方,尤其是贫困地区缺医少药;大量的医疗资源,特别是优质医疗资源都集中在城市,尤其是集中在大城市的大医院。二是病人资源分布不合理:在大医院,尤其是大城市的名牌医院人满为患,其中有80%的患者是无需在大医院就诊的常见病和多发病;而许多中小医疗机构(尤其是社区医疗机构)门可罗雀。为什么不能将现有的医疗资源和病人资源在城乡医疗机构之间和城市大小医疗机构之间根据需要合理、有效的流动呢?其中一个根本原因是,目前我国的现有医疗体制和机制上的障碍:因为城乡医疗机构、城市大小医疗机构基本上都不是一家人,它们都把对方看作是自己的竞争对手,为了各自的利益,一般都不愿将病人资源和优质医疗资源让给别人;同样是因为它们不是一家人,它们也不方便将医疗资源和病人资源相互灵活调整。尽管近年来全国不少地方也建立了由大医院与社区医疗机构组成的医联体,但这些医联体基本上都是由当地政府用“拉郎配”的方式,建立起来的“心不往一处想,劲不往一处使”的松散型医联体。有些甚至是采取“跑马圈地”方式,建立的“一家独大”的垄断式医联体。这些医联体依然无法克服现有医疗体制和机制的弊端。

那么如何解决这一难题?如果能如前所述,由多家实力强大的健保机构(包括有资质的互联网巨头等社会力量),通过新建或通过购买、兼并、租赁及托管等方式整合现有医疗卫生资源,建立类似美国凯撒医疗集团那样,既有治疗疑难杂症的大型医疗中心,也有治疗常见病、多发病并遍布城乡社区诊所的内部医疗健康服务系统。这样,许多城乡医疗机构和城市大小医疗机构就是真正的“一家人”。因是“一家人”,为了“全家人”的共同利益,就能在系统内自觉、合理的分配医疗资源和病人资源,即便没有政府的行政干预,也能自觉实行病人分级诊疗和双向转诊。尤其是,如果还能像凯撒医疗集团一样,在系统内充分利用互联网平台,采用先进的移动医疗技术,患者看病将会更加方便、快捷,我国的看病难就能得到更好的改善。

由于“413”健保模式主张参保人有自主选择一家健保机构签约健保服务的自由,也有自主选择一家医疗集团或一家普通医院签约健保服务的自由,那么参保人必然更愿意选择具有强大医疗健康服务系统的健保机构签约。这样,健保机构就能获得更多的健保资源,这更有利于健保机构将其医疗健康服务系统做大做强。


三、让防病与治病融为一体进一步缓解看病贵、看病难的理论


看病贵、看病难还有一个重要原因,就是我国现有预防保健工作体制和机制的障碍。长期以来,我国专门从事防病工作的卫生机构并不十分重视防病工作效果(除重大公共卫生事件防控工作外),因为防病工作效果的好坏与他们并无直接利害关系;而专门从事治病工作的医疗机构对做好防病工作更无积极性,因为防病工作做得越好,生病、看病的人会越少,医疗机构的收入也就越少。由于这两个方面的原因,必然导致国民健康水平不到应有的提高,因而生病、看病的人会增加,这不仅会加重国民看病经济负担,也会增加上医院,尤其是上大医院看病的人数,因而会进一步加剧患者的看病难。而如果有一种方法,不仅能让从事防病工作的卫生机构更加重视防病工作效果,而且还让从事治病工作的医疗机构自觉重视预防保健工作,那么生病、看病的人数会大幅度减少,这不仅让国民看病经济负担明显减轻,在医院看病排队的人数也会明显减少。

解决这个问题的有效方法就是,在将我国医疗保险提升为健康保险的基础上,再将防病与治病融为一体。具体作法是,将除重大公共卫生事件防控以外的预防保健费用连同医疗保险费用(即防病与治病费用)打包,与有资质的并自建了医疗健康服务系统的健保机构实行按人头付费,由政府与这些健保机构签订健康保险(即防病与治病保险)责任协议,并接受政府严格监管(这也是“413”健保模式的重要措施之一)。

如果将防病与治病融为一体,那么防病与治病会由原先的互相排斥变为互助共赢,由原先的恶性循环变为良性循环:健保机构的预防保健工作做得越好,生病、看病的人会越少,健康保险费用支出会大幅度减少,健保机构的利润会越多。健保机构为了自身的利益,即便政府财力有限,对预防保健投入不足,健保机构也会做自觉、努力做好预防保健工作;如果政府有投入,健保机构的预防保健工作还会做得更好。预防保健工作做好了,生病、看病的人少了,尤其是生大病和看大病的人少了,就能进一步缓解国民的看病贵、看病难。


四、只有开源与节流双管齐下、公立与民营公平竞争、举办与监管彻底分离才能从根本上解决看病贵、看病难的理论


要想从根本上解决看病贵和看病难,仅有上述措施还不够,还必须有以下措施:

必须在提高节流效果的同时要加大开源力度。如果没有有效的节流,政府和社会用于医疗和医保的投资将会成为一个永远无法填平的无底洞节流重要,开源同样十分重要,因为虽然通过让谁点谁买单节约资源和让更多的医疗机构成为一家人整合资源,可以大幅度提高资源的利用效率,降低医疗成本,让患者看病费用更便宜。可是对于许许多多的平民百姓,尤其是贫困弱势群体,即使医疗费用再低,如果得病,尤其是得了大病,仍然是看不起病。这就必须通过加大政府和社会筹资力度,为这些人群提供更多的经费帮助,从而让他们都参得起保,看得起病。

必须实行公立医院与民营医院的有效竞争。因为我国的医疗市场长期以来基本上被公立医院所垄断,由于公立医院与国有企业一样,有很难克服的“干多干少,干好干坏一个样”的“大锅饭”机制,“大锅饭”机制必然会导致效率低下,因而只有通过政府的鼓励政策,创办更多能与公立医院抗衡的大型民营医院,尤其是大型民营医疗集团,建立公平、公正的优胜劣汰市场竞争机制,通过“鲶鱼效应”,降低医疗成本,提高工作效率和服务质量,才能减轻患者看病负担,缩短在医院看病的等待时间

必须实行“三医”管理体制彻底管办分离。因为任何政府部门如果既当“裁判员”又当“运动员”,必然缺乏公平性和公正性,也缺乏公信力。“三医”管理部门同样是如此,如果管办不分,政府部门在制定医改政策时,必定自然而然的更多考虑自己部门的利益,而忽略国家和人民群众的利益。只有管办分离后,政府出台医改政策才能更加公平、公正,才能更加科学、合理,才能有真正改革与创新的积极性。只有管办分离后,政府才会对所有医疗卫生机构和医保经办机构实行更加严格和有效的监管。有了更加科学、合理的医改政策和更加严格、有效的政府监管后,就能更好、更快的解决老百姓的看病贵和看病难。


笔者认为,要想让老百姓真正看病不贵不难,以上四条缺一不可,所以笔者将以上四条称之为“解决看病贵、看病难的四项基本理论”。由于“413”健康保险模式在这四项基本理论中起关键作用,所以也将该理论称之为“413”健康保险理论。

 

注:以上大部分内容和观点摘自《中国“四一三”健康保险理论与方法》著作

 


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