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中国医改的另一路径—— “413”移动医疗模式综述(1)

上一篇 / 下一篇  2015-07-03 15:43:41 / 个人分类:医改--医保类文章

中国医改的另一路径(1)

——413移动医疗模式综述

 

本文由近期中国卫生杂志、健康界和医学界发表的文章综合,并在原有基础上作了修改补充

 

中国医改路在何方?这是个老话题,也一直是个极其沉重的话题。为了医改,多年来政府在不断的出台新政策,也在不断的组织试点,还在不断的撒钱。可是结果:患者看病依然贵和难;尤其从日前媒体报道的“重庆医院医生集体拒绝医治医闹”事件中,可以看出现在的医患关系不仅没有改善而且在日趋恶化;同时,“互联网+”能让其它行业发生翻天覆地变化,而唯有医疗行业收效甚微。面对这种局面,笔者不得不开始怀疑我国的医改路径有问题,也许我们的医改切入点和着力点,应从医疗制度改革(比如公立医院改革)向医保制度改革(比如打破基本医保独家垄断,建立科学的医保付费制度)和支持科技创新(比如为医疗健康领域的“互联网+”排忧解难)转移。通过优胜劣汰的医保市场机制+先进的移动医疗科学技术,倒逼医药卫生制度改革,进而实现“三医”(医保、医疗和医药)资源优化配置,让国人看病不仅不贵不难,而且少生病、晚生病。也许这种从侧面巧攻的迂回战术,要比正面强攻的硬拼战术的难度要小得多,效果也要好得多。基于这种思考,笔者提出了“413”移动(互联网)医疗模式。

一、“413”移动医疗模式的作法及理由

移动通讯和网上购物已颠覆了传统的通讯和购物模式,让人们的通讯和购物不仅方便快捷而且质优价廉。因而人们也十分期待移动医疗能颠覆传统医疗,让医疗服务同样不仅方便快捷而且质优价廉。然而,移动医疗却比移动通讯和网上购物要复杂得多:由于移动通讯和网上购物没有保险介入,基本上都是消费者自己“点菜”自己“埋单”,因而不存在供方与需方合谋造假骗费问题;而移动医疗则不同,由于医疗服务有保险(即全民医保)介入,具有“第三方付费”(即“张三和李四共花王老五的钱,不花白不花”)的机制存在,如再加之移动互联网的虚拟性、隐蔽性和复杂性,那么通过移动医疗合谋造假套取医保基金的将不仅仅是医院、医生、患者,甚至还有药企和药店,以及今后独立的疾病检查与检验机构。比如无病线上问诊、过度检查和检验、过度远程医疗、无病网上购药(将开出的药卖给药贩子)、只开药不取药、以网上购药之名行网上购物之实等网上造假骗保行为,将会导致医保基金更大的浪费和流失,甚至导致医保基金崩盘。13亿具有“第三方付费”机制的参保人群,在复杂的互联网环境中,给医保基金所带来的风险不言而喻。在还未找到防范此风险的有效方法之前,政府医保管理部门绝不会轻易让移动医疗开通医保支付。尽管有媒体报道,全国已有公立医院宣布成立互联网医院,但移动端还没有办法解决与医保接轨难题。

如果移动医疗不能与医保接轨,这给移动医疗带来的障碍可想而知:

一是由于不能与医保接轨,移动医疗业务还只能在医院围墙外徘徊(目前主要是预约挂号、在线问诊、个人体征监测和个人健康数据管理等),无法按病人需要,实行挂号、诊断、开药、送药、结算、康复指导等院内与院外全方位、一条龙服务。

二是由于不能与医保接轨,目前移动医疗投资者无法找到盈利模式,尽管互联网巨头们正在四处撒钱,但如何获得利润仍是困扰投资者们的难题。如果移动医疗的“只圈人不圈钱”,“只赚吆喝不赚钱”现状不改变,移动医疗企业将无法持续发展,甚至因此而夭折。

三是由于不能与医保接轨,患者的检查、用药、手术都没有医保支付,尽管移动医疗能帮助患者节约一定的时空成本,但大病患者看病负担依然十分沉重;同样由于没有医保支付,不仅患者对线上就诊的积极性不高,而且在线下已忙得不可开交的知名专家对加盟线上问诊也不会感兴趣,那么绝大多数患者还不得不选择在实体医院,尤其是在实体大医院排长队就诊。这样,移动医疗对解决群众看病贵、看病难的作用极其有限。

综上所述,如果移动医疗不能与医保接轨,移动医疗企业就只能永远在医院围墙外“小打小闹”,不能为患者提供全方位服务;就永远只有付出没有回报,没有持续发展后劲;也永远解决不了群众看病贵、看病难。总之,移动医疗永远别想颠覆传统医疗。

那么移动医疗如何与医保接轨?笔者不得不“王婆卖瓜”:也许科技部的国家软科学研究成果——“413”健康保险模式能助移动医疗一臂之力。那么,如何将“413”模式应用到移动医疗中?具体操作如下:

1、参保人(包括城镇职工和城乡居民)可带上自己的保费(包括政府或企业给参保人的基本医疗保险、大病保险、预防保健等补贴费用,以及参保人自己缴纳的保费),自主选择一家健康保险机构签约;不论参保人的社会地位和身体状况如何,只要参保人能按规定缴纳保费,保险机构均不得拒签;参保人与哪家保险机构签约,政府有关机构则将参保人的保费定期拨付给哪家保险机构,并由该保险机构承担参保人相应的健康保险责任;不管参保人实际发生的健康保险费用是多少,保费超支不补,节余也归该保险机构。因而在具体操作中必须实行四定:定健康保险机构(每位参保人只能选定一家保险机构,该机构必须具有国家认可的经办医疗健康保险资质);定健康保险费用(老年人、成年人和未成年人应有不同的保费标准);定健康保险质量(政府对保险机构的服务质量应有明确要求及奖罚规定);定签约人数规模(政府要求保险机构的签约人数应达到一定规模,否则暂停甚至取消其健康保险经办资质)。

2、在签约期满后(签约期最少一年),如参保人对所签约的保险机构服务质量不满意,有重新选择其它保险机构签约的自由,任何组织和个人不得以任何理由进行干涉。

3、参保人在享受健康保险服务时,由三方共同支付费用:由保险机构出大头,由参保人出小头(预防保健可免费享受,个人支付费用不得超过总费用的20%),由政府支付特殊费用(特殊费用指因地震和“非典”等导致参保人群体致病致伤等重大公共卫生事件所发生的费用)。

以上三条措施归纳为“41自由3方付费”,所以称之为“413”健康保险模式,简称“413”模式。不过仅有“413”模式还不够,还必须有相应的医改配套措施,主要有:

1、政府应鼓励和支持更多像BAT(即百度、阿里巴巴、腾讯)等互联网巨头,充分利用其强大的网络平台和雄厚的经济实力组建健康保险经办机构,机构名称可以是健康保险公司,也可以是健康维护组织(HMO)。机构的性质可以是营利性的,也可以是非营利性的。充分利用他们的互联网平台与现有的社会和商业保险机构公平竞争医疗健康保险经办业务。

2、将我国现有的预防保健(包括慢性病管理)、基本医疗保险、大病保险(现有的大病保险实际上也是基本医疗保险范畴)、老年人住院和康复护理均纳入基本健康保险服务范畴。应允许所有社会和商业医疗健康保险机构(包括健康维护组织)有经办基本健康保险服务的资格。

3、政府应鼓励和支持包括互联网巨头在内的所有健康保险机构,通过新建或购买、兼并、租赁、托管现有公立和民营医院、药店,建立线上与线下、医院与医院、医院与药店之间互联互通;既有中心大医院又有遍布城乡社区的小诊所,既有知名专科医生又有全科家庭医生;既有治病又有防病和健康服务功能;从网上挂号问诊和药品配送,到远程医疗和线上慢病管理,再到网上费用结算的全方位、一体化的全国性医疗健康服务体系。

4、在相同的政府或企业对参保人健康保险补贴标准的前提下,应允许参保人既有选择与互联网巨头等组建的健康保险机构签约,并享受“‘413模式 + 移动医疗”服务的自由;也有选择与其它(包括社会和商业)医疗健康保险机构签约,并享受“非‘413模式 + 传统医疗”服务的自由。

5、应学习推广福建省三明市,将公立医院人员编制管理改审批制为登记制;将政府补贴与公立医院编制脱钩的作法。通过淡化公立医院编制管理,让更多医疗技术和管理人才变“单位人”为“社会人”,让包括互联网巨头等组建的健康保险公司能吸收更多的医疗技术和管理人才。

6、由政府相关(包括卫生、社保、保监、药监、网监等)部门成立综合监管部门,对经办移动医疗的健康保险机构的服务质量进行严格监管,以避免对移动医疗监管的缺位和越位。

以上措施可称之为“1+N”移动(互联网)医疗发展思路(即1项“413”模式 + N项医改配套措施的移动医疗发展思路)。该思路也可以称之为“413”移动医疗模式。

笔者提出这种思路的理由是:

第一,由于“413”模式是让经办移动医疗业务的保险机构自己“点菜”自己“埋单”,改变了现有医保经办机构普遍存在的“张三(即医院、医生)和李四(患者)共花王老五(医保经办机构)的钱,不花白不花”的利益格局,这样,保险机构绝不会利用互联网的虚拟性、隐蔽性和复杂性,合谋造假套取医保基金,医保基金的风险将不复存在;还由于“413”模式让参保人有选择保险机构签约的自由,那么参保人的健康保险服务质量和权益也能得到相应的保障;再由于“413”模式是让经办移动医疗业务的保险机构自己“点菜”自己“埋单”,为了减少医疗费用开支,必然会自觉利用移动穿戴设备,为参保人提供低费甚至免费的慢性病管理和健康指导等服务。仅凭上述三个理由,政府就应当允许移动医疗与医保接轨。

第二,由于“1+N”移动医疗发展思路不仅能通过“413”模式让移动医疗与医保接轨,并能在政府的鼓励和支持下,互联网巨头等就能在组建健康保险公司后,通过各种方式整合现有医药卫生资源(即医院和药店等),建立线上与线下、医院与医院、医院与药店之间互联互通,且全方位、一体化、安全可控的全国性医疗健康服务体系。这样,目前大家对移动医疗所担心的行业标准缺失问题、各医院间信息孤岛问题、对在线问诊医生信任危机问题、网购处方药开处方难和用药安全问题、药品配送质量保障问题、患者信息安全问题,尤其是找不到盈利模式没有持久增长动力问题,这些阻碍移动医疗发展的障碍,都将不复存在。甚至一直无法解决的分级诊疗问题,也将迎刃而解,因为在医疗资源能方便、快捷互联互通的互联网条件下,提高社区医院和医生的服务能力不再是一件难事,那么吸引患者在社区首诊也就水到渠成了。

最近学界又掀起了关于医改是“行政化”还是“市场化”理论争论的热潮,笔者建议大家应把更多的精力集中到研究医改实践中亟待解决的困难和问题上。比如,如何帮助马云等互联网巨头仅花20年,甚至不到20时间,用移动医疗颠覆传统医疗,在让民众享受方便快捷且质优价廉医疗健康服务的同时,也让医生更好的实现自己的价值,并过上更加体面的生活。如果能实现医患双赢,医患关系必然会更加和谐。

二、“413”移动医疗模式的主要优势

413”移动医疗模式有三项关键措施:一是允许参保者个人带上政府或企业给予的基本健康保险(包括基本医保、大病保险、预防保健及老年病人护理等)补贴和个人缴纳的保费,自主定期选择任何一家有医疗和健康保险资质的机构签约。只要参保人按规定缴纳保费,无论参保人的社会地位和身体状况如何,任何保险机构均不得拒签。二是鼓励更多的像BAT互联网巨头等在获得健康保险资质后,组建自己的全国性医疗健康服务体系和团队。三是支持健康保险机构利用移动互联网技术,打破时空限制,节约时空成本,为参保人提供方便快捷且质优价廉的医疗健康服务。因而,“413”移动医疗模式与目前其它的移动医疗模式相比,有以下优势:

1、能让国人有更多的医疗(健康)保险选择权。

我国由政府和企业补贴的社会医保包括基本医保和大病保险,而基本医保由当地政府举办的社会医保机构独家垄断经办,即便服务质量参保人再不满意也没有另选其它保险机构经办的自由;大病保险也是由当地一家商业保险机构独家经办,同样是即便参保者个人对服务质量再不满意也没有另选其它商业保险机构经办的自由。垄断带来的后果必然是低效率,因而尽管政府和企业对医保的投入逐年增加,可是医保水平和质量并未提高,患者看病负担依然十分沉重。如果这种独家垄断局面不改变,即便有先进的移动医疗技术,依然很难提高医保工作效率和服务质量。

413”移动医疗模式是主张准许参保人带上政府或企业给予的基本健康保险补贴和自己缴纳的保费,自主选择任何一家(包括社会和商业的)具有医疗健康保险资质的保险机构签约的自由。这样就打破了我国现有的基本医保和大病保险独家垄断经办的局面,通过竞争提高工作效率和服务质量,加之有先进的移动医疗技术,就能让国人享受更好的医疗和健康服务。

2、能有效防范医保基金风险,与医保无缝对接。

由于原本医保基金管理难度较大,加之移动互联网的虚拟性、隐蔽性和复杂性,医保基金面临的风险将会更大。所以政府不敢轻易为移动医疗开通医保支付。公开资料显示,截至目前全国只有个别地方准许移动医疗试用医保个人帐户支付,而医保统筹基金支付没有一处开通。医保统筹基金是减轻大病患者看病负担,防止因病致贫、因病返贫,维护医疗服务公益性的重要资金保障。如果没有医保统筹基金支付,虽然移动医疗能在一定程度上降低患者看病的时空成本,但依然无法化解普通百姓的大病风险,也无法维护医疗服务的公益性。

413”移动医疗模式是将参保人的保费全部交给签约的保险机构,不管参保人实际发生的费用是多少,费用超支不补,结余也全归该保险机构(即实行按人头付费)。加之医疗健康服务团队是由保险机构自己组建的,费用风险也是完全可控的。这样,一方面即便是在复杂的互联网环境下,医保基金面临的依然是零风险,另一方面先进的移动医疗手段带给参保人的是方便快捷且质优价廉的医疗健康服务。在这样的情况下,当地政府就没有理由不让移动医疗与医保完全对接。

4、能让移动医疗有持续发展动力。

据悉,至今移动医疗还没有找到盈利模式。如果长此以往,投资者必将不堪重负,移动医疗也会因此而夭折。

413”移动医疗模式是将参保人的基本健康保险费用按人头包干给签约的保险机构,那么保险机构则可借助保险的“大数法则”和先进的移动医疗技术,并采用现代化企业管理方法,通过大幅度降低医疗健康服务成本,从而在让参保人规避疾病风险,享受更好的医疗健康服务的同时,也让保险机构获得合理的利润,以此保障移动医疗有持续发展动力。

5、能更好地实现医疗健康服务闭环管理。

目前我国的移动医疗企业的服务项目很多,但基本上都是碎片化的:有的只有诊前服务没有诊后服务,有的只有院外服务没有院内服务,有的只有问诊服务没有药品配送服务,有的只有防病服务,没有治病服务,有的只有治病服务而没有防病服务,有的只有线上服务没有线下服务,而且各个服务项目不能互联互通。

413”移动医疗模式主张由BAT等巨头组建的保险机构在全国范围内,通过新建或通过购买、租赁、托管现有公立和民营医疗机构(包括大医院或社区诊所)和药店的方式,并聘用全职或兼职的医务人员,建立全国性的医疗健康服务体系,那么此类保险机构就能改变现有碎片化现状,能以最快的速度,在更大范围内实行闭环管理,能根据参保人的实际需要,在全国范围内享受全方位、一站式的医疗健康服务。

6、能更有效保障国人的医疗和用药质量与安全。

我国目前不少移动医疗模式是由一家企业为医疗健康服务的供(医生、药商)需(患者、用户)双方在网上提供一个交流信息的平台,该平台的建立者对这些信息的真实性、准确性和有效性均不承担任何责任。如果一旦出现了不当行为和不良后果,就很难追究相关责任人的法律责任。

413”移动医疗模式要求每位参保人与其签约的保险机构签署合同时,有明确、详细和严格的医药健康服务质量与安全条款。那么保险机构对其属下的医药健康服务机构也会有同样严格的质量与安全管控规定。有了明确的法律责任主体后,服务提供方就会在线上和线下自觉采取各种防范医药风险的措施。

7、能更有效防止医药腐败。

日前,最高检通报云南省第一人民医院原院长王天朝受贿案。这种公立医院的腐败案例早已不是什么新闻。政府监管不力,加之公立医院自身“大锅饭”机制是导致此类腐败案久禁不止的根本原因。

413”移动医疗模式是主张类似BAT等社会资本投资组建健康保险机构,并自建非公立医疗健康服务团队。严格、有效的自上而下的监管体制和机制是最有效防范医药腐败的良药,这正是为什么在公立医院腐败泛滥成灾的同时而非公立医院没有一例腐败案例报道的重要原因。腐败可能会导致任何一家保险公司或民营医院破产倒闭,但绝不会让任何一家社会医保机构或公立医院破产倒闭。生存的压力也是社会资本举办的保险机构和医疗机构自觉防腐和反腐的内在动力。

8、能有效遏制过度用药、检查并实现分级诊疗。

由于医疗保险是“张三(医院和医生)和李四(患者)共花王五(医保经办机构)的钱,不花白不花”的利益格局,这是导过度用药和检查,加大医保成本,进而导致国人看病贵的重要原因。即便是采用了移动医疗技术,这种利益格局依然不会改变,那么过度用药和检查的局面也不会改变,患者的看病负担同样不会改变。同时,现在大医院与社区医疗机构基本上不是“一家人”,大医院没有帮助社区医疗机构的内在动力,社区的医疗服务水平和质量就很难提高,大多数患者不愿在社区首诊,因而即便是采用了移动医疗技术,依然无法实现分级诊疗,大医院人满为患,而社区医疗机构门可罗雀现象仍无法改变。

如果应用“413”移动医疗模式,一方面该模式是在让保险机构为参保人看病埋单的同时让参保人有选择保险机构签约的自由,那么保险机构必然会对其自建的医疗健康服务机构在严格控制过度用药和检查的同时注重医疗效果和质量,这样,就会大幅度减轻国人的看病负担;另一方面该模式是要求保险机构自建既有大医院又有社区诊所,不仅有家庭医生还有家庭病床的全国性医疗健康服务体系,这样,优质医疗资源流动就不再有体制障碍。加之还有方便、快捷的移动医疗技术,优质医疗资源就能顺利流向社区,那么,患者看病就会首选社区,进而实现分级诊疗,让国人看病真正不贵不难。

9、能有效改善医患关系。

目前导致医患关系紧张的原因除了双方的修养和法制意识等个人因素外,更重要的是外部因素:一是不合理的医保政策。日前震惊全国的重庆医科大学附属儿童医院(以下简称重庆医院)医患纠纷,就是在医生确诊患儿病情只需门诊无需住院后,而患儿家长依然要坚持住院治疗,其中一个重要原因是:同样的疾病,只有住院才能医保报销,而门诊不能报销。二是不合理的医疗资源配置格局。由于优质医疗资源都集中在大医院,因而导致社区医疗机构门可罗雀,大医院人满为患。而大医院又迫于病床压力,一些可住院可不住院的患者就有可能不安排住院,这也是日前重庆医院引发医患纠纷的另一个重要因素。同样,由于大医院人满为患,医患之间缺少必要的勾通时间和耐心,必然很难让医患之间有相互了解和理解的基础,加之上大医院就诊的患者,不少是既有经济压力又有精神压力的老病号,或危重病人,甚至是绝症病人,如果一旦疗效不佳,甚至致残、致死(即便是因目前的医疗技术水平所限),医患纠纷极有可能一触即发,这也许是导致伤医事件频发的重要原因。

如果应用“413”移动医疗模式,该模式主张健康保险范围不仅有住院,而且门诊享有同样的保障待遇,那么患者及其家属就不会能门诊治疗的,却非要坚持住院治疗,这就能化解重庆医院医患纠纷的第一个诱因。同时,因“413”移动医疗模式主张保险机构自建医疗健康服务体系,体系内的大医院与社区医疗机构是“一家人”,加之互通互联、方便快捷的移动医疗技术,就能让大医院与社区医疗机构实现优质医疗资源共享,那么,大医院人满为患的局面能得到极大的改观。在病床不紧张的情况下,医院就可根据患者及其家属的意见,将那些可住院可不住院的病人安排住院治疗,这就能化解重庆医院医患纠纷的另一个重要诱因。同样,由于大医院不人满为患,医患之间有充足的沟通时间,就能增进相互了解和理解。此外,因“413”移动医疗模式主张在保险机构自建的医疗健康服务体系中,建立全科医生和家庭医生制度,让社区医生通过人性化的服务与社区居民交朋友,增进相互信任和理想,进而改善医患关系。

三、对“413”移动医疗模式不必担心的几个问题

笔者在媒体发表了413”移动医疗模式文章,并经微信朋友转发后,收到了不少国内外专家、学者和朋友的评论。大家在对“413”移动医疗模式给予热情鼓励的同时也提出了几个共同担心的问题,其实这几个问题也是学界和业界一直普遍关心的问题,笔者觉得非常有必要发表自己的看法。这几个问题是:

1、关于是否社会资本介入医保经办存在逆向选择的问题?

不少专家、学者担心,社会资本介入医保经办,存在逆向选择问题。笔者认为,如果由社会资本举办的商业保险机构经办非基本医疗保险(即商业医疗保险),必然存在逆向选择问题:一方面,身体不好的人更愿参保,而身体好的人不愿参保,因而会加大医疗保险成本和风险;另一方面,商业保险机构更青睐身体好且富有的人,而更排斥身体不好且贫穷的人,因而会将更多贫穷的病人推给政府。

不过,“413”移动医疗模式不会出现逆向选择问题。理由有二:第一,因为该模式要求商业保险机构参与竞争经办的是基本健康保险(包括基本医疗保险、大病保险、预防保健等保险项目),而这些保险项目的保费大部分由政府或企业补贴,参保者个人交的保费很少(大病保险许多地方是个人不用交钱,预防保健也一直是免费享受),特困人群还有政府的医疗救助基金资助参加医保。所以无论是身体不好还是身体好的人,无论穷人还是富人,都不存在参不起保和不愿参保(低费和免费的“午餐”没有谁不愿吃的)问题。事实上基本医保现已全民参加,相信基本健康保险(即社会健康保险),即便是由商业保险机构经办,同样全民也会参加。第二,因为“413”移动医疗模式要求,经办基本健康保险的商业保险机构,只要参保人能按规定缴纳保费,无论参保人的社会地位和身体状况如何,均不得拒绝签约,否则政府取消保险机构经办基本健康保险的资质。除非保险机构不要经办资质,否则不会、也不敢排斥身体不好的穷人。所以,商业保险机构不会出现把属于基本健康保险范围内最花钱的病人推给政府的问题。

2、关于是否社会资本介入医保经办,只能做“鲶鱼”,不能起主导作用的问题?

有专家认为,社会资本介入医保经办,只能做“鲶鱼”,不能起主导作用。笔者认为,中央十八届三中全会提出的“使市场在配置资源中起决定性作用”,这不仅适合经济文化领域,同样适合医疗健康服务领域。在该领域,一方面可能通过“政府购买服务”维护医疗服务的公益性,另一方面可通过市场优胜劣汰来提高服务效率。由政府举办的社会医保机构直接提供经办服务,因有根本无法克服的“大锅饭”机制,在公平、公正的激烈竞争的市场环境中就很难胜出。如果由市场优胜劣汰就意味着是由市场来主导,而不是由政府来主导。谁是市场中的强者谁就是市场中的“鲶鱼”,如果有一群这样的“鲶鱼”,这群“鲶鱼”就会成为市场的主导者。政府的责任:一是监督服务质量,二是防止市场垄断,三是用“购买服务”来维护公益性。BAT不仅是互联网市场中的“鲶鱼”,也是“领头羊”。在互联网市场中并不非要政府举办一家或几家比BAT更强大的互联网巨头,来主导互联网行业,才能让互联网行业发展得更好。“413”移动医疗模式期待有更多像BAT等“鲶鱼”和“领头羊”来引领未来的移动互联网医疗行业。

3、关于是否医疗保险一旦交给市场,会出现赔钱的买卖没有人做,而政府补贴的难度又很大的问题?

有专家认为,如果医疗保险一旦交给市场,会出现赔钱的买卖没有人做,而政府补贴就是个难度很大的技术活儿。笔者认为,如果采用一般的商业医疗保险模式出现此问题是必然的;但如果采用“413”移动医疗模式,这个问题也许不复存在。理由是:第一,现在的社会医保基金,在全国普遍存在骗保和过度服务的情况下,仍有大量结余。“413”移动医疗模式能最有效的遏制骗保和过度服务,从而大幅度降低服务成本,那么就能让保险机构有更大的保险利润空间,这就更能保证大多数保险机构有钱可赚。只要有钱可赚,就不会有保险机构不愿干这活。当然,管理不善的保险机构也可能会没有利润,甚至因严重亏损而倒闭,这属于正常的市场优胜劣汰现象。只要有大多数保险机构有钱可赚,市场就能正常运转。第二,如果在公平、公平竞争条件下,大多数,甚至所有的保险机构都没有保险利润,都不赚钱,这就说明,给保险机构的保费标准确实过低,需要将政府或企业的保费补贴标准,以及个人缴纳的保费标准适当提高。不同的人群(如老年人、成年人和未成年人)的保险成本不同,那么保费标准的调整幅度也会有所不同。应当说这种政府补贴方法操作难度不是太大。当然也需要做很仔细的财政补贴方案。

4关于是否现行的大病保险经办成本和效率,商业保险机构甚至不如社会保险机构的问题?

有专家认为,我国现行的大病保险经办,商保的管理成本和效率甚至不如社保。笔者认为,这个问题目前在有些地方是有可能存在的,但必须认真分析目前存在这一问题的原因。导致这一问题的主要原因:第一,因现在的大病保险全国普遍是由当地一家商业保险机构单独经办或与当地社会医保机构联合经办,只要该商业保险机构与当地政府保持良好关系,而且保费不出现严重入不敷出现象,即使服务质量不能让参保人满意,该保险机构也能长期经办下去。只要是垄断经办,商业保险机构也会像社会医保机构一样的成本高、效率低。第二,我国的医保管理体制一直是管办不分,社会医保经办机构与医保行政主管部门是亲密的“父子”关系,而商业保险机构与医保行政主管部门没有这种关系。为了不让大病保险这块来之不易的“蛋糕”得而复失,也许商业保险机构不得不公开或私下承担社会医保机构及其行政主管部门“父子”的单位甚至个人不合理的费用支出。这也会加大商业保险机构的运行成本。

413”移动医疗模式是主张,由谁来经办大病保险并不需要政府来确定,而是由参保人自己“用脚投票”,而且保费是采用“钱跟人走”的方式,参保人选择哪家保险机构经办,保费就交给哪家保险机构。这样,这些商业保险机构,只需对参保人负责,无需去讨好医保行政主管部门和社会医保机构。这样,商业保险机构经办大病保险的成本就会降下来,效率就会升上去。

5、关于我国现有商业健康保险机构的经营能力较弱,住院保险赔付率较高,是否有经办基本医保的能力?

有不少业界和学界人士认为,我国现有的商业健康保险存在市场占有率低,发展速度缓慢,而且住院保险赔付率较高等问题,因而担心这些商业健康保险机构是否有经办基本医保的能力。笔者认为,我国的健康保险的市场占有率低,发展速度缓慢等问题,这不是险企自身的问题,而且只会是暂时现象。因为只要认真落实中央关于支持商业保险机构公平竞争包括基本医保在内的各类医保经办业务,那么险企的健康保险市场占有率就会很快大幅度提高。如果市场份额大了,险企就不会只是将健康保险业务作为承揽更多其它保险业务的“敲门砖”,而会苦练内功,专心致志的提高健康保险的经营能力。如果市场份额大了,险企还会像平安集团的“平安好医生”一样,自建医疗服务专业团队,那么险企与医疗机构就是“一家人”,“第三方付费”机制导致医患合谋骗保和过度医疗的现象就能得到最有效的遏制,险企的赔付率就会大幅度下降,如果再采用HMO的按人头付费制度,并与“互联网+”结合起来(这些也正是“413”移动医疗模式的关键措施)。这样,也许今后的中国医改之路会走得比现在更顺、更好、更远。

最近,有一种新观点,主张“基本医保民营化”。对此笔者认为,在目前大家对商业保险机构不是太信任的情况下,不要急于提“民营化”,可提打破基本医保独家垄断,鼓励民营险企参与公平竞争,也许今后在优胜劣汰的市场环境中,公立医保经办机构被民营健康保险企业淘汰掉,这种水到渠成的结果更能让大家接受。

6、关于我国医保应如何学习鉴借国外的先进管理体制,从而提高管理效率的问题?

有专家认为,我国医保应学习借鉴德国等国家的管理体制。笔者非常赞同这种观点,因为德国的医疗保险机构都是独立于政府,而且是互相竞争的非营利性组织,政府部门只负责监督和宏观调控,并不像我国,更多的是政府包办和独家垄断。应当说,这完全符合“413”移动医疗模式的需要。

综上所述,专家和朋友们所担心的有关问题,在普通的商业医疗(健康)保险运作模式中是存在的:而在“413”移动医疗模式中不复存在,因为“413”移动医疗模式是特殊的商业(市场)运作模式。

(文章未完,接下

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