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县级公立医院综合改革如何化解当前难题(实施方案)

上一篇 / 下一篇  2014-08-13 22:34:17 / 不允许评论 / 个人分类:医改--综合类文章

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四、建立基本健康保险制度

A.参保对象与方法

(一)农村基本健康保险包括基本医疗保险(即新农合)、基本公共卫生服务(包括预防、保健等)、基本社区健康养老服务(包括老年患者康复护理等)。基本医疗保险和基本公共卫生服务面向所有农村居民(包括有城镇户口但在城镇无固定职业且实事上长期居住在农村的居民、部分中小学生),以及县域内的城镇居民和职工;基本社区健康养老服务面向所有60岁以上老人;医疗救助面向所有低保等困难人群,并包括“三无”人员(即无钱、无家属、无地址的危重伤、病人员)。

(二)县域内基本健康保险的参保对象绝大多数为农村居民,仅有少数县城和乡镇的居民和职工。农村居民和城镇居民基本健康保险的筹资方法、标准及保险待遇可完全相同(因此以下城镇居民不再单独表述);城镇职工与农村居民除基本医疗保险的筹资方法、标准和保险待遇有所不同外,基本健康保险的其它方面(如公共卫生和健康养老服务)可完全相同。随着财政对农村医保投入的逐步加大,将逐步缩小县域内农村居民和城镇职工的基本医疗保险待遇差别。

(三)农村居民基本健康保险均以家庭为单位参保;县域内城镇职工由单位集体参保。

B.筹资方法与标准

(四)财政应改“供需兼投”为“集中投需方”,所有(包括公立和非公立)医疗卫生机构(含医联体)应通过为农村居民提供质优价廉的健康保险服务获取健康保险基金生存和发展。也就是将财政对“供方”的直接投入改为间接投入。

(五)农村居民的公共卫生服务资金由政府预算全额安排,人均基本公共卫生服务经费应达到一定标准。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。随着各级政府财力增强,逐步提高投资标准。重大传染病防治和突发公共卫生事件应急经费由政府全额补助。

(六)农村居民基本医疗保险可参照当地新农合现有筹资方法和标准。随着当地政府财力的加强逐步提高财政投入标准;同时各级政府应加大对贫困农村地区的财政倾斜力度。

(七)县域内城镇职工基本医疗保险也可参照当地现有筹资方法和标准。

(八)农村社区健康养老服务的筹资,应由财政出大头(按60岁以上老人数补贴),由家庭出小头(每个家庭按60岁以上的老人数适当缴费)。具体筹资金额需要根据服务项目进行测算。随着政府财力的增强,逐步提高财政资助力度。

(九)贫困人群和“三无”人员的医疗救助资金来源以政府投入为主,社会捐资为辅。

(十)乡级政府、村委会在集体经济条件许可的情况下,应对农村居民参保提供资助。

(十一)                农村居民的基本健康保险的个人缴费可按年缴纳,县域城镇职工医保的参保单位缴费可按月或按季缴纳

(十二)                政府、参保单位和个人必须按时、足额缴纳保费。如政府筹资未及时到位,经办机构应及时督促政府相关部门按时到位;如参保单位或个人凡逾期未缴纳的,从欠费之月起暂停其医疗保险待遇(公共卫生服务不受影响),待保费补交齐后再予以恢复,暂停期间所发生的本应由医保基金支付的费用不予补付。欠缴超过一定期限,除补足欠费外,恢复医保待遇还需有一定的等待期。

(十三)                凡是需要增加参保单位和个人的缴费负担,或降低其保险待遇的,应召开听证会。听证会应有农村居民代表、用人单位代表及政府相关部门代表等参加。经听政后再由政府行政主管部门提出意见,报县政府批准。

(十四)                企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支,个人按规定缴纳的基本健康保险费不计征个人所得税。

(十五)                农村居民享受最低生活保障等贫困人群的基本健康保险的个人参保缴费部分,由政府根据自身财力实行部分或全额补贴。

C.基本健康保险待遇

(十六)                基本公共卫生服务向所有农村居民提供均等化免费服务,目前的服务项目主要是:为居民建立健康档案和进行健康知识教育,为3岁以下婴幼儿做生长发育检查,为15岁以下人群补种乙肝疫苗,为60岁以上老人做健康检查,为孕产妇做产前检查和产后访视,为农村妇女孕前和孕早期补服叶酸以及实施住院分娩,为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务,为贫困白内障患者复明等。随着政府投资力度不断加大,逐步扩大基本公共卫生服务项目。

(十七)                农村居民基本医疗保险可逐步取消个人(或家庭)账户,所有医保基金全部用于门诊和住院统筹。门诊也可以像住院一样按比例患者个人少量付费。原有的个人账户资金依然归个人所有,可用于参保人就诊时抵交个人付费,还可用于药店购药,直至用完为止。参保人住院(包括大额慢性病门诊)应逐步缩小甚至取消个人的“起付线”费用。

(十八)                农村居民的门诊和住院,可根据不同的参保缴费水平,并参照当地已有作法,确定患者个人费用负担标准。如果是采用“四一三”模式管理的人群,因能有效降低医疗和医保成本,可将患者门诊和住院的个人费用负担在现有基础上下降50%左右(包括取消“起付线”费用、取消特检特治增加费用和降低患者个人付费比例等)。准确的下降幅度可根据运行结果逐年进行调整,最终确定一个相对合理、稳定的标准。加之有政府加大投入后,最理想的标准是个人承担费用(指实际支出费用)在20%左右,但也不要低于10%。特困人群还可特殊照顾。

(十九)                经批准转到医联体以外的医院诊治或因公出差的急诊医疗费用,个人负担的比例应上浮10%左右。

(二十)                为行动不便的老人和残疾人提供上门医疗卫生服务;为列入慢病管理的患者提供跟踪服务指导;为60岁以上老年患者提供康复护理,有条件还可提供临终关怀服务。

(二十一)        对农村低保等低收入人群和“三无”人员实行医疗救助,随着政府财力增强和社会捐资力度加大,逐步扩大救助人群范围,提高救助补贴标准。

(二十二)        参保人因工伤、生育所发生的医疗费用,按工伤、生育保险的规定执行。因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀自残、交通肇事等支出的医疗费,按当地现有规定执行。

D.健康保险管理方法

(二十三)        农村“四合一”医联体必须建立全民健康保险制度,而该制度主要用“四一三”模式参与管理。“四一三”模式的主要措施:1.由经办机构与医联体实行健康保险(包括防病、治病和逐步实行社区健康养老服务)按人头付费,费用超支不补,结余归医联体所有;2.参保人如对现所在医联体的服务质量不满意,可定期(一般每年一次,也可适当延长时间)另选其它医联体“定点”(不要将“定点”误解为“就诊”,更不要曲解为“总额预付”),任何组织和个人不得以任何理由进行干涉;3.参保人接受健康保险服务时,个人少量付费(预防保健免费,门诊个人按比例付费,住院在现有基础上大幅度减轻患者个人负担,老年患者康复护理个人少量付费);4.政府将工作重点,从过去控制医疗保险费用转向监督健康保险质量。

(二十四)        在同一县域内,应允许同时采用“四一三”模式和非“四一三”模式管理。两种不同管理模式应有两种不同的筹资标准和保障水平。由于“四一三”模式能大幅度降低医保成本,因而,如是相同保障水平,应当前者筹资标准更低,后者更高;如是相同筹资标准,应当前者保障水平更高,后者更低。两者的具体筹资标准和保障水平应根据实际运行结果确定。两种管理模式的医保基金必须分开核算、分别使用和管理,不得互相挤占挪用。采用何种管理模式,可由参保人自愿选择,政府不得强制。考虑刚开始,大家对“四一三”模式不了解,不愿意接受,因而可在第一、二年,由政府划定一部份人群(比如家庭困难人群),采用少交甚至不交个人保费,让参合人享受同样新农合待遇的方法;也可采用相同的个人缴费标准,但看病时个人费用减半的方法(具体标准也应根据实行运行结果进行调整),以此逐步吸引更多的农村居民自愿选择“四一三”模式。但在试行1-2年后应放开,让参保人自愿选择管理模式。

(二十五)        由健康保险经办机构与各“四合一”医联体签订健康保险服务质量协议,明确双方的责任与义务。经办机构必须按照协议约定,将全年健康保险费用预算总额的90%,根据医联体的定点人头数及其不同人群(如60岁以上老人、60岁以下成年人、儿童)的费用标准,及时、足额按月拨付给医联体,不得少付和拖付。每年年终进行结算,无论医联体实际发生的费用是多少,费用超支不补,节余也归医联体;同时对医联体的健康保险服务质量进行考核。防病质量的考核内容是:居民的发病率、预防保健的投诉率和事故率、对预防保健工作的满意度等;对治病质量的考核内容是:患者的投诉率、事故率、死亡率、满意度和患者个人人均费用负担等;对老年患者康复护理质量的考核内容是:投诉率、事故率、满意度和患者个人人均费用负担等。综合考核结果进行计分,如能达标经费则如数拨付,如能超标给予奖励,如不能达标扣减经费,如严重不达标则暂停医联体的健康保险“定点”资格,如多年严重不达标则取消“定点”资格。在被取消“定点”资格后,经整改后医联体再申请恢复“定点”资格。

(二十六)        重大传染病和突发公共卫生事件的预测预警和处置,由政府设立的专门机构承担,除此以外的公共卫生服务项目,由医联体内的社康机构承担。

(二十七)        政府有关部门应成立健康保险服务质量鉴定监督委员会(简称质监委)。该组织由政府行政主管部门、经办机构的领导和业务人员,以及当地知名的医疗卫生和医疗保险专家组成,主要职责是监督检查医联体的健康保险服务质量;同时,当患者在是否需要转医联体外就医问题上,患者和家属与医联体意见不一致时,由质监委组织相关专家根据患者的实际病情作出是否需要转院的诊断,并做好协调工作。如果协调无果,则由质监委作出裁定。如果裁定为应当转院,则转院后的费用应由医联体按规定承担(除按规定应由患者个人承担的费用除外);如果裁定为无需转院,转院后的费用则全部由患者自己承担。

(二十八)        急病(伤)患者可就近在任何医疗机构抢救和住院,但家属应在两天内向患者的定点医联体报告,在病(伤)情稳定后,应转患者所有的定点医联体就诊。

(二十九)        政府必须建立一套能衡量健康保险服务质量的指标体系,同时建立数据收集和处理系统,为政府监管部门及时、准确掌握医联体的服务质量情况提供条件。医联体也应定期向经办机构和行政主管部门如实提供相关数据和资料。政府还应建立健康保险服务质量评审制度和信息公示制度,通过媒体定期向社会公示考评结果,接受社会监督,便于参保人选择医联体定点。

(三十)                政府应建立包括医院院长在内的职业经理人准入和聘用制度,并设立职业经理人的人事信用档案,将院长的业绩和表现记入职业信用档案,供聘用单位查寻。如果院长长期业绩不佳,或有多次严重不良行为记录,应取消院长执业资格。政府还应为医疗机构和医务人员建立诚信和医德档案,供医疗机构招聘医疗卫生人才参考。应充分发挥行业协会职能,强化行业自律,倡导廉洁行医、诚信服务。

(三十一)        健康保险基金纳应入财政专户,由政府财政部门依法进行监督。经办机构应定期向社会公布健康保险基金收支、运营和管理情况,接受社会监督。

(三十二)        卫计、人社、药监、工商等政府部门要依法严厉打击非法行医,严肃查处超范围执业、虚假医药广告、骗保等违法违规行为。要加强对各类医疗机构传染病疫情报告的监督检查,提高疫情报告及时率、准确率。对在重大突发公共卫生事件应急救援工作中不服从政府指挥调度的医疗机构,依法吊销其执业许可证。

(三十三)        政府应逐步建立有较强领导和协调能力的健康保险管理体制。

 

我国公立医院改革,尤其是县级公立医院改革已有多年,效果不如人意,农民看病依然贵和难。农村(即县域)“四合一”医联体为解决这一难题提供了新思路,希望本《实施方案》能为关心农民看病贵和看病难的各级(尤其是县级)政府及其相关部门领导和业内人士起到抛砖引玉的作用。

如对《实施方案》有修改和补充意见和建议敬请告知,联系邮箱:413ybzx@sina.com


   作者:友康四一三
   
(作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部研究员)

 

 

 

参 考 文 献

1. 用建农村“四合一”医联体让我国亿万农村看病真正不贵不难——谈如何推进我国县级公立医院综合改革》……财政部财政科学研究所《财政研究简报》(供高层领导参阅的内部刊物);

2. 市场方式建“合一”医联体》……《中国卫生》杂志2014年第752-54页;

3. 让大家不再医改而“纠结”》……《中国卫生》杂志2014年第644-45页;

4. 中央三中全会后的中国医改思路——我国三种医改思路的争论……《价值中国网》2014122日。


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