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中国医改如何落实中央三中全会精神——“三医”资源配置也必须重视市场的决定性作用

上一篇 / 下一篇  2013-09-08 08:55:59 / 不允许评论 / 个人分类:医改--综合类文章

中国医改如何落实中央三中全会精神
——“三资源配置必须重视市场的决定性作用

江山(友康413

笔者最近认真学习了中央十八届三中全会关于《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》(以下简称《决定》和习近平总书记关于对该《决定》的说明(以下简称《说明》)。通过学习体会颇深。
这次三中全会《决定》有一个重大理论观点:“使市场在资源配置中起决定性作用”。市场在资源配置中的作用,由此前的“基础性”现改为“决定性”的文字表述,这应当是一次重大理论突破。习近平总书记在《说明》)中,对这一重大理论观点给予了高度评价:“理论和实践都证明,市场配置资源是最有效率的形式。”“作出‘使市场在资源配置中起决定性作用’的定位,有利于在全党全社会树立关于政府和市场关系的正确观念,有利于转变经济发展方式,有利于转变政府职能,有利于抑制消极腐败现象。”应当说,这一重大理论观点是三中全会精神的精髓。那么,中国医改应如何落实三中全会精神?笔者认为:

一、必须客观认识中国医改现状及其原因

习总书记在《说明》中指出:“经过20多年实践,我国社会主义市场经济体制已经初步建立,但仍存在不少问题,主要是市场秩序不规范,以不正当手段谋取经济利益的现象广泛存在;生产要素市场发展滞后,要素闲置和大量有效需求得不到满足并存;市场规则不统一,部门保护主义和地方保护主义大量存在;市场竞争不充分,阻碍优胜劣汰和结构调整,等等。这些问题不解决好,完善的社会主义市场经济体制是难以形成的。”这些问题在我国的医药卫生和医疗保险领域同样存在,主要表现在:
1、由于政府对城乡基层医疗卫生机构实行基本“包养”(基本建设、医疗设施和人员工资均由政府投资)和“包办”(对人、财、物实行严格管制)政策,基层医务人员缺少工作积极性,基层推诿病人现象普遍存在,进一步导致基层由政府投资新建的病房、新购的医疗设施和新招的人力等资源利用效率不高,基层门可罗雀,大医院人满为患的局面更加严重。前不久有官方媒体报道“国务院有关部门对基层医改的一项调查显示:超过90%的群众反映看病方便了,超过80%的群众反映看病便宜了”的文章,引发了公众普遍置疑。在网民的跟帖中,对该文章一边倒的批评声与对同时报道三中全会精神文章一边倒的赞扬声形成鲜明的对照。由于政府对医疗市场,尤其是对基层医疗市场干预过多,导致像习总书记在《说明》中指出的“要素闲置和大量有效需求得不到满足并存”现象在医疗市场中同样十分突出。
2、由于政府部门保护主义的影响,我国的基本医疗保险一直由当地社会医保经经办机构独家垄断,即使医保服务质量再差,参保人也没有选择其它医保经办机构的自由;有些地方的大病医疗保险虽然表面是由商业保险公司经办,而实际也是由社会医保机构控制。这种作法的结果正像习总书记在《说明》中指出的“市场竞争不充分,阻碍优胜劣汰”。没有“优胜劣汰”哪来的市场配置资源效率?所以,尽管各级政府对医保的投资力度逐年加大,报销比例也在逐年提高,可是大多数参保人的实际看病负担未见明显减轻,甚至还出现因看不起病,家属和患者不得不“刻假章救妻”、“抢银行救子”、“自锯病腿保命”等奇闻和悲剧。

3、长期以来,政府让民营医疗机构不仅享受不了公立医疗机构的财政“补偿机制”,而且享受不了公立医疗机构的土地使用、税收减免和医保定点等相同的优惠政策,这让民营医疗机构和公立医疗机构像两个处于不同起跑线,两个不同负重的运动员,比赛的结果可想而知。这正像习总书记在《说明》中指出的,我国社会主义市场经济体制仍存在“市场秩序不规范”和“市场规则不统一”的问题。如果没有规范的市场秩序和统一的市场规则,就不会有公平、公正的市场竞争,那么民营医疗机构在竞争中的劣势地位永远无法改变,真正的“多元化”办医格局也将永远无法实现,“鲶鱼效应”也永远发挥不了作用,医疗卫生市场资源配置也永远是低效率。

运用三中全会精神分析我国医改现状,不难看出,群众看病难、看病贵的根本原因,正是由于政府干预过多,加之市场不规范,使市场在资源配置中不能起决定性作用所致。有人回顾当年为解决全国家电产品紧俏问题,当时国家有两种解决思路:一是政府回收权力,由政府组织扩大生产,并通过发购货券实行控购;二是由市场配置资源,实现公平、充分竞争。如果当时国家选择了前者,其结果必然是家电商品更加短缺,价格暴涨、腐败猖獗。可喜的是国家选择了后者,让市场自发配置资源后,家电企业如雨后春笋,通过优胜劣汰,涌现海尔、海信、格力、美的等各种家电品牌,由消费者任意选购。所以《决定》强调,“必须积极稳妥从广度和深度上推进市场化改革,大幅度减少政府对资源的直接配置,推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化。” 自然,“三医”(即医保、医疗和医药)市场同样不能例外。

二、必须正确理解“公益性”与“市场化”的关系

也许有人认为,医疗卫生市场与其它市场不同,因为医疗卫生服务行业更注重公益性,所以只能由政府来主导(即行政化),而不能由市场来主导(即市场化)。也就是把“公益性”与“市场化”看成是水火不容的关系。如果这种理论观点成立的话,那么三中全会关于“使市场在资源配置中起决定性作用”的定位就会排除在医疗卫生服务领域之外。
而实际上,通过政府购买服务 + 公平、充分市场竞争的方式,能将公益性事业做得更好。比如为贫困地区的老百姓修桥、铺路、建学校,这些都是“公益性”事业,政府可以出资,但没有必要必须由政府组建的国有建筑企业去承建;还比如,为地震灾区灾民提供救灾服务,这也是“公益性”事业,同样可以由政府出资,同样没有必要必须由政府组建的国有企业和农庄,为灾民生产帐棚、棉花和粮食,通过公平、充分的市场竞争,在所有(包括国有和民营)企业中选择能提供质优价廉产品和服务项目的企业购买服务,而不是由政府去包办。医疗卫生服务同样是这样,可由政府出资,通过购买医疗卫生服务(即全民健康保险)+ 公平、充分市场竞争的方式,利用所有(包括公立和民营)医疗卫生机构的资源,为城乡居民(包括职工)提供质优价廉的医疗卫生服务,而不是由政府去包办。所以“公立”≠“公益”,政府包办必然导致低效率;而只有通过政府购买服务 + 公平、充分的市场竞争,才能提高医疗卫生市场资源配置效率,更好的实现医疗卫生的“公益性”。
由上分析可见,“公益性”并不排斥“市场化”,“使市场在资源配置中起决定性作用”这一定位在医疗卫生领域同样不能例外,我国的医疗卫生体制不能再回头路,必须与社会主义市场经济体制融为一体。这正像习总书记在《说明》中指出的:“全面深化改革,关键是要进一步形成公平竞争的发展环境,进一步增强经济社会发展活力,进一步提高政府效率和效能”。在医疗卫生服务领域,同样需要习总书记指出的三个“进一步”。也只有这三个“进一步”,才能大幅度提高政府对医疗卫生的投资效率,进而将医疗卫生这一公益性事业做得更好。

三、必须实实在在落实政府“管办分离”

三中全会《决定》要求“必须切实转变政府职能,深化行政体制改革,创新行政管理方式,增强政府公信力和执行力,建设法治政府和服务型政府。”这也是三中全会精神的核心内容。一直以来,除了医药生产经营企业实行了“管办分离”外,我国的医疗卫生和医疗保险都是管办合一:政府既举办医疗和医保,又监管医疗和医保。这种既当“裁判员”又当“运动员”的政府“两医”管理体制,其市场规则必然无公正、公平性可言。没有公正、公平的市场规则,哪有公平、充分的市场竞争?没有公平、充分的市场竞争,哪有市场资源配置的效益最大化和效率最优化?
要实行政府“两医”(即医疗和医保)“管办分离”的关键,是在解除“两医”“老子”与“儿子”关系的同时政府要放权。要让所有(包括公立和民营)医疗机构和所有(包括社会和商业)医保经办机构成为独立的法人实体,让其自主经营和自我发展,并营造公平的市场竞争环境。对公立医疗机构,政府绝不能只是在体制外,尤其是不能在体制内简单为其再增加一个“婆婆”;对社会医保经办机构,应像德国一样,打破独家垄断经营局面,鼓励更多有资质的非营利组织参与(包括基本和非基本)医疗保险竞争,通过公平、充分的竞争,提高医疗保险市场的资源配置和利用效率。所有(包括组织、人事、编制、财政等)党委、政府部门都要向公立医疗机构和社会医保经办机构实实在在放权。所有公立医疗机构和社会医保经办机构都应实行经理人制度,向社会公开招聘管理者。政府的责任是依法管好公立医疗机构和社会医保经办机构的两件事:一是为民众监督医疗和医保服务质量(包括实行药品和服务项目的最高限价);二是为国家监督国有资产不流失。其它事情政府不要过多干预,包括药品招标采购及配送政府均应放权。

四、必须重视医保支付方式的改革与创新

三中全会《决定》要求“改革医保支付方式”,这说明中央对医保支付方式改革十分重视。因为要让中国13亿人民个个病有所医,全民医保是关键,而为全民医保保驾护航的是科学的医保支付方式。尤其是当医疗和医保服务实行市场化后,应用科学的医保支付方式更为重要。因为无论是公立还是民营医疗机构,无论是社会还是商业保险经办机构,它们都不是慈善组织,要生存和发展就必须创收,逐利就成为它们必然要追求的重要目标。那么,它们就有可能利用医疗服务中“医患信息不对称”和医保服务中“第三方付费”的特点,通过为患者提供过度服务和医患合谋套取医保基金等手段违规创收。这必然会增加患者的经济负担和医保基金流失的风险。控制这些风险的唯一选择,就是利用全民医保的平台,应用科学的医保支付方式。
目前全世界已有的医保支付方式主要是按项目付费、按单元付费、总额预付、按病种付费和按人头付费等。在这些医保支付方式中,我国已使用过或正在使用的是前三种。前两种传统支付方式已逐渐被淘汰;而总额预付最大的优点是能严格控制医保基金不超支,但最大的缺陷是不能有效控制医保基金的浪费和流失,因而必然导致参保人的医疗保障水平和质量大幅度缩水(包括推诿病人和增加病人个人负担);按病种付费操作难度大、成本高,覆盖的病种有限;按人头付费现在全国有些地方在开始应用,但同样因操作不规范,效果必然有限。所以应用好按人头付费也是一个系统工程,除需要有科学的操作方法外,还需要有科学的配套措施,否则,其优势也很难得到充分发挥。


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