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创建中国“四一三”健康保障理论创新体系

上一篇 / 下一篇  2007-07-09 00:00:00 / 不允许评论 / 个人分类:医改--综合类文章


创建中国“四一三”健康保障理论体系

----友康413在为纪念武汉大学建校110周年举办的学术研讨会上的演讲部分内容

       2003年12月

文章转载:中国医院投资管理网

2003年年底,在纪念武汉大学(当时为全国唯一有社会保障博土学位授权资格的学校)建校110同年和武汉大学社会保障中心成立10周年之际,中国卫生经济学会医院经济管理专业委员会、武汉大学社会保障中心和江西九江四一三医保研究中心联合在武汉大学召开了《四一三医保模式暨四一三医保“帮困险”应用研究》学术研讨会。应邀出席该会的有武汉大学政治与公共管理学院、中南财经政法大学公共管理学院的专家、学者,全国部分省、市政府相关业务主管部门负责人,全国部分知名医院负责人。武汉大学相关专业的博士、硕士研究生也旁听了会议。“四一三”医保模式的创立者、江西九江四一三医保研究中心主任熊茂友在会上用理论和事实论证了“四一三”医保模式(注:后改称为“四一三”健康保险模式)是一种“多赢”模式,并认为“四一三”医保模式虽然只是一种医疗保险管理模式,但她能起到四两拨千斤的作用,理由是:“三医”(即医保、医疗、医药)改革成败的关键是医疗机构改革(因医疗机构既是医保基金的守门人,又是药品市场的垄断者,更是医疗机构改革的直接参与者),而医疗机构改革成败关键又在于能否从根本上转变医疗机构的运行机制。而就目前而言,惟有“四一三”医保模式能从根本上转变医院的运行机制。由于“四一三”医保模式抓住了“三医”改革中关键的关键,如该模式能逐步在全国普遍采用,那么“三医”改革中的许多难题就会迎刃而解。因此熊茂友用多年研究“四一三”模式的理论和实践,在会上提出了全新的“三医”改革理念,并倡导在全国建立《“四一三”健康保障理论创新体系》。其当时提出的理论体系主要内容是: 

一、围绕一个目标

在全国建立一种高质(优质服务)、高效(低成本运行) 、省钱(减少浪费)、省事(操作简便)的健康保障体制。

二、坚持"四赢"标准

1、让更多的单位和个人参得起保;

2、让更多的患者看得上病、看得起病、看得好病;

3、让医药卫生事业得到更加健康、快速发展;

4、让政府部门有更低的管理成本和更高的工作效率;

以上四者缺一不可。

三、抓住两个关键

1、把医改的切入点和着力点放在供方 (即医疗提供方),而不是需方 (即医疗需求方),因为调动和增强供方的积极性和责任心远比需方更重要、更有效;

2、把提高百姓医疗保障水平的立脚点放在最有效地控制医保基金的浪费和流失上,而不是放在不断增加单位和个人缴费负担上(当然,政府必须不断加大帮助贫困人群参保的资助力度)。

四、建立三种机制

1、建立以医方为主的医患双方激励和约束机制 (要让医疗机构为了自身的利益而自觉地控制医、患的违规行为,从而达到最有效控制费用的目的;要改变通过过度增加患者负担,抑制患者的医疗行为来控制费用的作法);

2、建立医疗机构之间合理、有效的竞争机制(要改变医疗机构之间,谁敢于并善于为违规行为提供方便和帮助,谁就能在竞争中立于不败之地;而谁坚持原则,反对和拒绝违规行为,谁就在竞争中败北的不公平竞争。要变医院通过非合理用药、非合理检查、非合理定价、非合理收费、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休人员医保待遇的“六非”行为获利取胜的恶性竞争,为通过向患者用提供质优价廉的医疗服务来吸引更多的参保者定点获利取胜的良性竞争);
3、建立患者、医疗机构、医药企业、行政部门、经办机构、群众监督组织等多方制衡机制(让它们相互制约,又相互促进)。

五、坚持五个观点

1、建立个人帐户要因地制宜,不必千篇一律的观点(必须尽快改变许多地方一方面个人帐户大量沉淀,另一方面因参保缴费标准过高,许多单位和个人参不起保的矛盾);

2、个人帐户和社会统筹基金使用范围不必绝然分开(即门诊也可以使用统筹基金)的观点;

3、放宽药品目录限制的观点(主张对基本医疗药品目录不必限制过窄过严,可由准入制改为排除制);

4、变医疗保险为健康保险的观点(要化解国民疾病风险,提高国民身体素质,不仅要设法让参保者看得起病,看得好病,更应设法让参保者少生病甚至不生病,因而必须设法促使医疗机构自觉转变观念:变重治轻防为防重于治。应将我国医疗保险应上升为健康保险);

5、建立统一、高效的健康保障管理体制的观点(如长期劳社和卫生城乡各管一块,很难避免工作脱节或重复,导致资源浪费,有碍工作效率)。

六、完成五项任务

通过"四一三"医保模式机制的作用:

1、让我国的城镇职工医疗保险走出要么职工看病负担过重,要么单位和个人参保负担过重,要么医院负担过重的医保怪圈;

 2、促使医疗卫生资源优化重组,组建医疗服务集团,把中国的医院做大做强,让参保者看病,不仅质优价廉而且更加方便;

3、在医疗机构中建立一种自觉做好疾病预防和保健工作的机制,让老百姓少生病,少花国家、单位和个人的钱;

4、建立和健全融预防、医疗、保健、康复、健康教育等为一体,具有经济、方便、综合、连续特点的社区卫生服务组织;

5、减少药品销售中间环节,增加制药企业利润,放宽政府的“三项限制”(即限制制药企业数量、限制药品零售最高价格、限制基本医疗药品目录)政策,让制药企业公平、公正竞争,把制药企业做大做强,让老百姓吃上更多质优价廉的放心药。

  (注:此理论体系已于2004年刊登在《现代医疗保险》杂志上)

根据当前中国医改新情况,进一步完善中国“四一三”健康保障理论体系

一、 围绕一个目标

力争早日从根本上解决中国乃至世界人民的看病贵、看病难。

二、 提出四项标准

让更多的患者看得上病、看得起病、看得好病;让中央和更多的地方政府出得起钱;让更多的单位和个人参得起保;让医药卫生事业得到更加健康、快速发展(以上为衡量医改是否成功的重要标准,四者缺项一不可)。

三、 坚持六个观点

政府的责任是加大对医疗卫生的投资、筹资、监管责任,而绝不是既当运动员又当裁判员;医疗卫生必须发挥优胜劣汰的市场竞争作用,但不赞成简单的市场运作方式,而主张科学的市场运作方式;实现全民医保必须“四管齐下”(即政府投资、社会筹资、节约资源和整合资源),而不能单纯依赖政府投资,更不能将政府的投资用于“撒葫椒面”; 城乡医保管理体制要统一、精简、高效,不要机构重叠、重复投资、政出多门;应将预防保健纳入保险范畴,将防病与治大小病有机结合起来,把中国的基本医疗保险提升为基本健康保险;医改必须先试点再逐步推开,在具体操作方法上要允许各地有探索和创新空间。

四、 应用三种理论

谁点“菜”由谁埋单缓解看病贵的理论;让更多的医疗机构成为“一家人”缓解看病难的理论;只有建立开源与节流双管齐下、防病与治病融为一体的全民健康保险制度才能从根本上解决看病贵、看病难的理论(该三种理论为解决百姓看病贵、看病难的三个基本理论,该理论为“四一三”健康保障创新理论体系的核心部分)。

五、 完成四项任务

通过“四一三”健康保险模式机制的作用:一是让医改走出要么政府和企业出不起钱,要么百姓看不起病的怪圈;二是组建更多具有众多社区和乡村服务网点的超大型医院集团,在把医疗机构做强做大的同时,让百姓看病不仅质优价廉而且更加方便;三是让制药企业把更多的资金和精力由营销“攻关”转向生产和研发真正有科技含量的新产品上,在提高制药企业在国内外竞争实力的同时,让百姓吃上更多质优价廉的放心药;四是充分调动医疗机构自觉做好预防保健工作的积极性,让百姓大幅度降低健康成本,提高健康水平。

TAG: 创新 中国

 

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