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中国三大医改观点的搏弈---中国医改究竟应由谁来主导

上一篇 / 下一篇  2007-05-28 00:00:00 / 不允许评论 / 个人分类:医改--综合类文章

中国三大医改观点的搏弈

---中国医改究竟应由谁来主导

江永(友康413)      

文章来源:中国改革报等    发布时间:2007年3月


中国医改究竟由谁来主导?一直进行着激烈的争论,随着国家医改方案正式确定日期的日益临近,尤其是随着全国“两会”的召开,这种争论日趋升温。目前在理论上进行激烈争取的主要有以下三种观点:

观点之一:主张政府主导而反对市场主导

持该观点的人认为,只有政府主导才能实现医疗卫生的公平性和公益性,才能体现政府的责任;而如果由市场主导,必然会出现诸多难以解决的“天然矛盾”。这些矛盾主要表现在:
第一,医疗卫生服务的公共品性质与市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同,大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。因此,必须而且只能由政府来发挥主导作用。
第二,医疗卫生服务的公益性与市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生服务要求医疗卫生服务机构向百姓提供质优价廉的医疗卫生服务,而如果采用市场化的服务方式,医疗卫生服务机构为了追求经济利益,会利用医患信息不对称,为患者提供过度的服务,甚至不惜损害患者的健康。而只有政府主导,医疗卫生服务机构的业务经费和人员工资等全由政府提供,而业务收入全部上缴,那么这一矛盾就不复存在。
第三,医疗卫生服务可及性与市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质,决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要,因此,医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标,而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中,在地域布局上向高购买力地区集中,从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。
第四,医疗卫生服务的宏观目标与市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果,比如通过卫生防疫等有效的控制,让老百姓不生病、少生病。而在市场化的服务体制下,医疗机构为了追求自身经济效益,就必然出现轻预防而重治疗,轻适宜技术而重高新技术的倾向。
持这一观点的人还以中国计划经济体制下的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗所取得的成绩和近年来医疗卫生市场化服务给百姓带来的看病难、看病贵,以及国外也有不少国家的医疗卫生采用政府主导模式的事实,来说明主张政府主导而反对市场主导观点的正确性。
由于上述理由,持该观点的人对类似宿迁的医疗机构产权制度改革持反对态度。

观点之二:主张市场主导而反对政府主导

持该观点的人认为,政府的责任并不是非要去亲自包办医疗卫生服务机构,其主要责任是出资和行业监管;实现医疗卫生的公平性和可及性,关键在于筹资方式,而不是组织方式,组织方式更应强调竞争性;医疗卫生服务不仅要注重公平,同样不能忽略效率。持该观点的具体理由是:
第一,医改如由市场主导,只要采取适当措施,持反对市场主导观点的人所担心的许多“天然矛盾”就会迎刃而解。比如:
1、如果将除极少数类似“非典”等危及公共卫生安全的防控工作应由政府直接操作外,而其它公共卫生服务,如预防接种、产前检查、产后访视、儿童体检和建立家庭健康档案等服务,采用向城乡居民发放免费“公共卫生服务券”的方式(即将政府的资金投向医疗卫生需求方,简称“需方”),让居民凭券在一定范围内的所有(包括公立和私立)相应等级的医疗卫生服务机构中自由选择服务,医疗卫生服务机构定期凭券到政府兑换现金。该作法优点:一是通过打破行政垄断,使医疗卫生服务机构开展公平竞争,提高工作效率和服务质量;二是更能充分调动医疗卫生服务机构自觉做好预防保健工作的积极性。这种变“养人”为“养事”,变“坐等服务”为“上门服务”的公共卫生服务方式,在浙江、江苏和重庆等不少地方已有成功经验。由此可知:公共卫生服务虽然具有公共品性质,但也未必全由政府直接包办。既然公共卫生服务是这样,那么基本医疗服务更是如此。
2、如果政府能帮助国民实现全民医疗保险,并将政府的医保投资力度向贫困地区和贫困人群倾斜,那么就会大幅度增强贫困地区和贫困人群的对医疗卫生服务的购买能力,医疗卫生资源自然就会向贫困地区和贫困人群中流动。所以即使是采用市场化服务方式,医疗卫生服务的公平性和可及性目标同样可以实现。同样由此可知:影响医疗卫生服务公平性和可及性的并不是医疗机构是否由政府直接举办,而关键是政府的投资方式和力度。
第二,如果医改由政府主导,医护人员收入与医疗卫生服务机构业务收入脱钩,所有医护人员只能领固定干薪,那么就很难调动其积极性来提高医疗卫生服务的数量和质量。没有竞争的压力和动力,所有服务领域的质量和数量都会下降,医疗卫生服务领域也绝不会例外;同时,由于医疗卫生服务机构花的完全是政府的钱 ,常言道:“花别人的钱不心痛”,这必然会导致医疗卫生服务机构的节约意识不强,浪费严重。由于效率低下,浪费严重,必然导致:一方面医疗卫生资源供不应求,看病住院,尤其是做手术,还得凭权力和关系,甚至还要请客送礼;另一方面使政府财力不堪重负,最终使公平难以为继。由此可得出这样的结论:不讲效率的公平,决不会成为真正意义上的公平,没有效率的公平也只会成为“短命”的公平。高福利的英国政府主导模式,因效率低下,医疗卫生资源供不应求,看大小病都得排队等候,2002年有100多万患者在等候做手术,其中20多万人已经等了半年以上。高福利的中国公费医疗也因效率低下,费用增长过快,政府不堪重负,最终不得不被1998年的患者高自费比例的国家医改新方案所替代。
第三,由于中国医疗保险覆盖面一直不大,导致“第三方购买者”(即政府医保经办机构和商业健康保险公司)的严重缺失。由于没有“第三方购买者”对医疗机构的约束和对患者的帮助,处于明显弱势地位的患者只能是无可奈何地接受医疗机构的过度服务,因而让患者不堪重负。如果实现全民医保,有“第三方购买者”的参与,患者的利益就能得到更好的保护,百姓看病贵也会得到明显改善。
第四,中国到目前为止,绝大多数医疗卫生资源依然被公立医疗机构所垄断,垄断必然带来竞争的不公平、不充分,也会引发其它许多问题。
由于上述理由,持该观点的人主张必须尽快打破公立医疗机构垄断市场局面,因而对类似宿迁医疗机构产权制度改革的探索表示支持。

   观点之三:既反对政府主导,也不赞成简单的市场主导,而主张科学的市场主导

持该观点的人认为,近年来中国医改的大方向并没有错,但在具体操作上存在着严重失误:不该把医疗卫生这种具有供(医)、需(患)信息高度不对称的特殊行业视同普通行业,因而采取与其它普通行业相同的简单市场运作方式,导致市场规律失灵,造成许多不良后果。所以,必须对现有医疗卫生行业的市场运作方式作适当技术改良处理,从而恢复其正常的市场规律。持该观点的具体理由是:
第一,医改如果由政府主导,无论采取何种行政干预手段,政府均无回天之力克服“大锅饭”效率低下难题,居高不下的医疗卫生运行成本,必然导致永远跳不出,要么让政府出不起钱,要么让许多百姓看不起病或看不上病的医改怪圈。国外如此,中国也决不会例外。
第二,如果采用简单的市场运作方式,其后果同样是严重的。主要表现在:
1、由于医患信息高度不对称,必然会导致医疗机构自己点“菜”别人(即患者、政府、用人单位)买单的医疗和医保运作机制的产生,进而导致市场规律失灵(任何行业如果是自己点“菜”别人买单,市场规律都会失灵)。医疗机构为了生存和发展,其逐利行为必然会导致患者接受过度服务,从而大大加重医疗成本,同样也会跳不出,要么政府和企业不堪重负,要么患者不堪重负的医改怪圈。事实上,到目前为止,国家相关部门并未找到一种能控制医疗机构滥开药、滥检查、乱收费,以及药价虚高和保费流失的有效措施。如果找不到这种措施,继续坚持现有的市场主导方式,中国医改同样不会成功。这的确是市场主导方式的一个致命弱点,也正是这一致命弱点成为许多人反对市场主导而主张政府主导的一个极为重要原因和理由。
2、为了与国际接轨,也为了打破公立医疗机构垄断局面,境外和民营医疗机构将会越来越多,这些医疗机构一方面具有比公立医疗机构更高的工作效率,而另一方面也有比公立医疗机构更强烈的逐利欲望。如果医疗机构自己点“菜”别人买单的机制不转变,在实行全民医保后,当境外和民营医疗机构被大量纳入医保定点范围,这些医疗机构通过医患信息不对称诱导患者过度服务或通过医患合谋套取医保基金的违规行为,会比公立医疗机构更有过之而无不及。
3、即使在实行全民医保后,虽然会有更多的“第三方购买者”来帮助患者约束医疗机构,但由于“第三方购买者”的能力毕竟有限(包括人力、专业知识等方面条件限制),尤其是当医、患为了共同利益而合谋时,在医疗机构自己点“菜”别人买单的情况下,面对每天都在大量发生的医疗行为,“第三方购买者”无法对医疗机构可能发生的违规行为实行有效的监控。事实上,虽然中国已有一支庞大“第三方购买者”队伍,可是近年来,全国经媒体报道(还有许多未发现和未报道的) 医疗机构为医保患者提供过度服务和医患合谋违规套取医保基金现象依然有增无减。面对这些现象,“第三方购买者”也显得十分无奈。
第三,如果在坚持市场主导的同时,对现有的运作方式加以改良:充分利用医保广覆盖,甚至全覆盖的有利条件,通过一定的方式,变医疗机构点“菜”让别人买单为让医疗机构自己买单,同时允许参保人有定期选择医疗机构医保定点的自由;并加速医院集团的建立和发展,让更多的城乡医疗卫生服务机构和城市大小医疗卫生服务机构成为“一家人”(该作法及其理论的详细介绍请见《创建中国医改模式的基本思路》文章,该文章可在互联网搜索到)。只有这样,由市场主导而导致的所有矛盾和问题均不复存在:
1、如果是医疗机构自己点“菜”自己买单,并允许百姓有定期选择医疗机构医保定点的自由,那么医药市场的经济规律就会恢复正常。医疗机构为了自身利益,就会自觉做好预防保健和健康教育工作,就会自觉合理用药、合理检查、合理收费,就会自觉控制医药价格,那么医疗卫生成本就会大幅度下降,其结果必然是:既能让百姓获得质优价廉的医疗卫生服务,又能为政府降低财政风险。
2、如果通过组建更多像银行和电信业一样的紧密型的超大型医院集团,让更多的城乡医疗卫生服务机构和城市大小医疗卫生服务机构成为“一家人”(包括社区卫生服务机构与有实力的大医院联姻),促使医疗卫生资源和病人资源在更大范围内有效、合理流动。这样,一方面能将许多普通医院做大做强,另一方面能让更多的中小医疗机构走出困境。通过资源整合,激活大量闲置的医疗卫生资源,即使政府拿不出一分钱投资,也能极大缓解百姓看病难。当然,组建医院集团,决不能由政府去“拉郎配”,而是通过市场机制的作用,促使资源优化重组。如果全由政府包办医院集团,必然会导致行业的垄断,使整个行业的工作效率和服务质量低下。
3、无论是社会医保还是商业医保的运作过程,不仅医患信息不对称,而且“第三方购买者”与医疗机构的信息也是不对称的。“第三方购买者”在医疗机构每天发生的大量医疗行为中,哪些药是不该开的、哪些检查是不该作的、哪些费用是不该收的、哪些患者只需门诊而不需要住院的、哪些患者是冒名顶替的,尤其是医患者合谋的情况下,均无法一一作出准确判断,更谈不上实施有效监控。而如果是让医疗机构自己点“菜”自己买单,就用不着“第三方面购买者”去劳心费力了。那么,“第三方面购买者”的工作重点便是筹资和质量监督。
4、如果是医疗机构自己点“菜”自己买单,并允许百姓有定期选择医疗机构医保定点的自由,即使是市场运作方式,政府也用不着担心民营和境外医疗机构在成为医保定点医疗机构后,其强烈逐利欲望而导致医保基金的大量浪费和流失;相反,其严格内部管理制度和更高的工作效率,能让百姓从医疗保险的激烈竞争中得到更多的实惠。
持该观点的人,赞同去年国务院发展研究中心课题研究报告中对近年来中国医改存在严重问题的批评,但对这些问题产生的原因及应采取的对策持不同意见。
由于上述理由,持此观点的人对类似宿迁的医疗机构产权制度改革的探索同样持支持态度,但不主张将公立医疗机构卖光,可保留一部分公立医疗机构承担公共卫生安全的应急职能,并让其与非公立医疗机构展开公平竞争。


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