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保险公司应如何处理可能性伤害后果

发布: 2014-2-27 11:21 | 作者: 转载 | 来源:  中国保险报 | 查看: 16404次

在日常保险理赔工作中,保险公司不时遇到一些交通事故伤者临床治愈后,留下的一些后遗症或潜在的伤害后果如何处理的难题或索赔纠纷。近日,人保财险四川省资阳分公司在处理一起诉讼案件中,通过积极努力较好地解决了这一难题,为今后处理类似案例提供了有益的工作思路。

  案情简介

  被保险人袁某自有的大货车,2012年11月19日由李某驾驶与邹某驾驶的东风牌小型客车相撞,造成两车受损和邹某受伤的交通事故。经交警部门认定李某和邹某承担同等责任。2010年10月,邹某向四川省乐至县人民法院提起诉讼,请求法院判决保险公司赔偿医疗费69480.14元,误工费29515.20元,残疾赔偿金89350元,股骨头坏死更换2次需8万元续医费,以及被扶养人生活费、护理费、精神抚慰金、交通费、车辆损失等合计351511.05元。

  法院审理及保险公司主要抗辩意见

  本案一审法院受理后进行了两次开庭,在第一次开庭时保险公司针对原告邹某诉讼主张提出了四点抗辩意见:

  1.原告主张的误工费过高,应该按照行业平均标准重新计算。

  2.原告受伤住院治疗费用根据交强险条款第十九条和商业三者险条款第二十五条之规定,应扣除超国家基本医疗保险项目和费用。

  3.原告主张的被扶养人生活费超出现行法律规定,应根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十八条之规定,其被扶养人生活费超出上一年城镇或农村居民标准部分应予剔除。

  4.对于原告主张的股骨头坏死证据不足。虽然原告出具了一份单方委托鉴定机构鉴定的股骨头坏死司法鉴定,但经保险公司专业审核认为,原告出具的多家住院治疗结论上并无相关记载,原告单方委托鉴定机构的鉴定结论缺乏充分依据,建议由法院出面委托更高层次的专业机构重新进行鉴定。

  对于保险公司的抗辩意见,原被告双方进行了激烈的辩论后,原告和主审法官对保险公司上述1、2、3条抗辩理由基本认可,但对保险公司第四条抗辩理由争论很大。最终通过主审法官协调,原被告达成一致意见由法院对原告主张的股骨头坏死证据,以及股骨头坏死与交通事故是否存在因果关系,委托四川华西法医学鉴定中心重新进行鉴定。

  2013年11月上旬,四川华西法医学鉴定中心出具鉴定意见为:1.邹某左股骨头目前存在缺血坏死,但处于缺血坏死早期阶段,其左股骨头缺血坏死与2012年11月19日交通事故之间存在因果关系;2.邹某左股骨头缺血坏死尚处于早期阶段,目前不需行更换人工髋关节置换术治疗,后期若左股骨头缺血坏死进一步发展,可行左侧髋关节置换术治疗。

  2013年11月下旬,一审法院再次开庭,原告和被告保险公司围绕邹某股骨头问题再次进行了交锋。原告认为司法鉴定机构重新鉴定结果已经出来,保险公司应该进行赔偿。但保险公司坚持认为,正是根据重新鉴定意见可以得出如下明确的结论即:

  1.原告邹某股骨头缺血坏死尚处于早期阶段,目前并未完全坏死。

  2.根据华西法医学鉴定中心意见,如果需要更换左侧髋关节,需左侧股骨头缺血坏死进一步发展,也就是讲原告邹某股骨头完全坏死仅仅是一种潜在的可能性,邹某股骨头什么时候完全坏死尚处于不确定状态。

  3.根据民事侵权赔偿法律规定和保险赔偿原则,保险公司的赔偿应当是已经和实际发生的损失,对于不确定的损失和后果保险公司不应当承担赔偿责任。

  根据保险公司上述三点抗辩,一审法院基本认同,但原告则认为虽然保险公司抗辩理由比较充分,但万一随着病情发展确实造成股骨头完全坏死怎么办。为此在一审法官协调下,保险公司与原告达成协议,如果原告股骨头今后治疗无效完全坏死,保险公司将按照相关依据,另行立案赔偿原告行更换人工髋关节置换术治疗费用。

  法院判决

  1.原告主张误工费标准证据不足且不符合国家相关法律规定,保险公司抗辩理由成立,根据原告从事建筑业实际情况,按照该行业平均工资水平重新计算为15322.60元。

  2.对保险公司抗辩邹某医疗费应按保险合同约定扣减非医保部分,不违反国家法律规定,根据当事各方协商酌情扣减13896元。

  3.对原告主张的被扶养人赔偿超出法律规定部分予以扣减。

  4.对更换人工髋关节所需的费用,待以后实际产生该费用时再作处理的协议,不违反法律规定,本院予以确认。

  据此一审法院判决人保财险资阳市分公司赔偿原告邹某医疗费、残疾赔偿等费用180305.72元。

  本案通过保险公司积极努力,不但大大减少了原告索赔预期,合理解决了相关理赔讼争,而且保险公司在诉讼过程中以事实为依据,以法律为准绳的工作原则和客观公正的态度得到主审法官和原告当事人的一致肯定。

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